Zarezerwuj wizytę na tomografię komputerową

Imię i nazwisko (pole wymagane)

Pesel (pole wymagane)

Adres e-mail (pole wymagane)

Numer telefonu (pole wymagane)

Kod pocztowy (pole wymagane)

Miasto (pole wymagane)

Ulica (pole wymagane)

Nr domu

Nr lokalu

Podaj kod e-skierowania na badanie Tomografii Komputerowej (pole wymagane)

Czy na skierowaniu jest adnotacja "Cito" lub "Pilny"? (pole wymagane)

Czy badanie jest z kontrastem? (pole wymagane)